DEMANDE ACCUEIL SPÉCIFIQUE HANDICAP

Nom de la société/organisme demandeur :

Nom, prénom du bénéficiaire :

Coordonnées complètes :

Date de la demande :

Quel type de handicap présente le demandeur ?

Dans quel cadre le demandeur participe-t-il à la formation ?

Commentaires et informations supplémentaires à nous transmettre :

Signature :